اهداف درمانی شخصیت مرزی

در جلسات اولیه، اهداف درمانی شخصیت مرزی با بیمار در میان گذاشته می شود و درمانگر و درمانجو پیرامون آنها بحث می کنند. به منظور موفقیت درمانی، لازم است که درمانگر تعهدی از درمانجو بگیرد، مبنی بر اینکه در راستای نیل به اهداف درمانی حرکت کند. زمانی که بیمار و درمانگر در مرحله ی پیش از شروع درمان هستند و تمرکز اصلی درمانگر بر ارزیابی و آشناسازی بیمار با DBT است.

از بیماران خواسته می شود تا درباره ی سه موضوع عمده تعهد کتبی یا شفاهی بدهند: ۱- برای یک سال زنده بمانند (یعنی، دست به خودکشی نزنند)؛ ۲- بر روی رفتارهایی که موجب تداخل درمان می شود، کار کرده و با درمانگر همکاری کنند؛ ۳- برای یک بازه ی زمانی مشخص (معمولا، یک سال) DBT را ادامه بدهند. این تعهد در DBT ، کاملا آشکار و صریح است؛ برخلاف اکثر درمان های دیگر که یا تعهد اصلا وجود ندارد، یا اگر هم باشد تلویحی و ضمنی است.

اهداف درمانی شخصیت مرزی

منطق این کار از شواهدی ریشه گرفته که نشان می دهند متعهد شدن درمانجو به رفتار کردن به شیوه ای خاص، ارتباطی قوی با عملکرد آینده ی او در جلسات درمانی دارد. برای مثال، درمانگر بصورت سلسله مراتبی بر اهداف تمرکز می کند ولی چنانچه رفتار ناسازگار قبلی بازگشت کند، مجدداً به سمت هدف قبلی حرکت می کند. پسرفت به اهداف قبلی در کار با بیماران مرزی، بیشتر یک قاعده است تا استثناء.

کاهش رفتارهای تهدیدکننده ی زندگی (رفتارهای خودکشی گرایانه)

هدف اول در DBT ، کنترل رفتارهای خودکشی گرایانه است که مستقیماً بر اساس مولفه های جدی اندیشه پردازی خودکشی و رفتارهای شبه خودکشی منطبق با DSM بکار برده می شود؛ مانند اعمال خود آسیب رسانی عمدی مثل اقدام به خودکشی و رفتار جرح خویشتن. توجه اولیه به «رفتارهای خودکشی گرا » به دلیل ارتباط آنها با اقدام به خودکشی های بعدی، به نظر می رسد که از ضرورت واضحی برخوردار باشد. ۱۲ ماه پس از یک اپیزود خودزنی، احتمال خودکشی بین ۵۰ تا ۱۰۰ برابر بیشتر می شود. همچنین، ۵۰ % کسانی که با خودکشی مرده اند، سابقه ی خودزنی داشته اند؛ این عدد در مورد نوجوانان حدود ۷۵ % است.

بنابراین، «جرح خویشتن » ممکن است خیلی جدی یا فوری به نظر نیاید، اما ارتباط آن با خودکشی و آسیب تصادفی یا مرگ، موجب می شود که قسمتی از هدف اولیه ی درمان قرار بگیرد. چنانچه رفتارهای شبه خودکشی در فاصله ی جلسات صورت بگیرد، دست کم قسمتی از جلسه بعدی را می بایست به بحث پیرامون آن اختصاص داد. از آنجا که رفتارهای شبه خودکشی به نحوی در خدمت مسئله گشایی است، لذا درمانگر DBT تلاش می کند تا رفتارهای خودکشی گونه را با رفتارهای مقابله ای کارآمدتر جایگزین کند.

توجه به رفتارهای شبه خودکشی، بیمار را از این نکته که چنین رفتاری برای درمانگر مهم است آگاه می کند. این دیدگاه دلسوزانه درمانگر، در تقابل با تجربه بسیاری از بیمارانی است که از محیط های بی اعتبارساز آمده اند. درمانگر، یک پیشامد احتمالی واضح را برای بیمار مطرح می کند: اینکه وی نمی تواند درباره ی مسایل مورد علاقه بیمار بحث کند، مگر اینکه خطر رفتارهای خودکشی گرا به حداقل برسد.

کاهش رفتارهای مخل درمان

پس از کم شدن رفتارهای خودکشی گرایانه، درمانگر با هدف دوم مواجه می شود: یعنی رفتارهایی که با روند درمان تداخل می کنند. چنین رفتاری به هر گونه پاسخ از سوی درمانگر یا بیمار اطلاق می شود که هدایت و مسیر ادامه درمان را مورد تهدید قرار می دهد. اندیشه ی بنیادی از این قرار است که چنانچه بیمار به طور منظم برای درمان مراجعه نکند، درمان موثر واقع نخواهد شد. چنین رفتارهایی شامل جر و بحث زیاد، دیر آمدن یا کلاً نیامدن به جلسات درمان، امتناع از کار کردن در جلسه ی درمانی، عدم انجام تکالیف خانگی یا عدم مطالعه ی راهنماهای درمانی ، تماس های تلفنی با درمانگر در ساعات ناموجه، سرزنش قربانی و رفتارهای مشابه می شود.

لینهان معتقد است که رفتارهای مخل درمان اغلب انعکاسی از الگوهای رفتاری تعمیم یافته ی بیمار و درمانگر است. برای مثال جر و بحث شدید و تلاش برای پر قدرت جلوه کردن در یک جلسه درمانی، ممکن است انعکاسی از یک «ترس تعمیم یافته از فقدان کنترل » در موقعیت هایی باشد که افراد دیگر قدرت و کنترل بالایی بر روی امور و منابع مهم دارند.

عدم انجام تکالیف خودبازنگری- اگر مکرر دیده شود- ممکن است نشان دهنده ی مشکلاتی بنیادی در مدیریت و کنترل خود باشد، بویژه مشکلاتی پیرامون غلبه بر الگوهای رفتاری وابسته به خلق. درمانگر و بیمار می خواهند در یک سعی مشترک، رفتارهای مخل درمان را شناسایی کنند و این درک را به موقعیت های مشابه، در خارج از محیط درمانی تعمیم دهند. از آنجا که درمان شامل دو نفر شرکت کننده است لذا DBT ، رفتارهای مخل درمان توسط درمانگر را هم هدف قرار می دهد. رفتارهای درمانگر مثل پاسخ های جزمی، بی اعتبار سازی و کناره گیری به صورت موشکافانه مورد توجه قرار می گیرند.

کاهش رفتارهای مخل کیفیت زندگی

این رفتارها مستقیما موجب تهدید زندگی نمی شوند، اما کیفیت سالم زندگی را تهدید کرده و مانع شانس و فرصت بیمار برای رسیدن به یک زندگی سطح بالاتر می شوند. برای مثال، این رفتارها شامل موارد زیر می شود: تکانشگری مفرط، رانندگی بی محابا، بی بندو باری جنسی، ادامه ی روابط بین فردی مخرب و ناکارآمد (برای مثال، آزار جنسی در داخل خانواده، یا تن دادن به آزار و بهره کشی عاطفی از سوی شریک جنسی یا عاطفی)، رفتارهای پرخطر، سوء مصرف مواد، اختلالات خوردن، افسردگی، بی خانمانی، دوره های بیکاری طولانی مدت، مشکلات بین فردی که با فقدان کنترل هیجانی همراه بوده و منجر به رفتارهای ضد اجتماعی مثل درگیری فیزیکی می شود.

درمانگر به بیمار درباره ی آسیب زا بودن این رفتارها آموزش می دهد و روشن می کند که چرا رفتارهای مخل درمان می بایست متوقف شوند. بنابراین، راهبرد اول در برخورد با چنین رفتارهایی، تعهد به تغییر است. اینکه چه رفتارهایی مختل کننده ی کیفیت زندگی بیمار هستند، مسئله ای است که میان بیمار و درمانگر به بحث گذاشته می شود.